Comment choisir sa complémentaire santé ?

Pour pouvoir choisir au mieux sa complémentaire santé, il est préférable de connaître les mécanismes de remboursement et les garanties qui vont avec. Comprendre ce qu’est une complémentaire santé facilitera votre choix.

Que rembourse la complémentaire santé ?

En règle générale la complémentaire santé complète les remboursements de l’assurance maladie obligatoire.

Ce que nous rembourse l’assurance maladie obligatoire

L’assurance maladie obligatoire ou la sécurité sociale fixe pour chaque acte ou produit :

  • une base de remboursement correspondant à son tarif de référence
  • un taux de remboursement appliqué à cette base qui indique le montant du remboursement

Il arrive que la base de remboursement soit inférieure au prix réel que vous avez payé. Généralement cela se produit pour les prothèses dentaires et auditives et la lunetterie où vous devez payer alors les dépassements.

L’assurance maladie obligatoire ne rembourse pas le ticket modérateur, la franchise, la participation forfaitaire et les dépassements.

Votre complémentaire santé peut vous rembourser totalement ou partiellement le ticket modérateur et le dépassement. En revanche, la franchise et la participation forfaitaire ne sont quasiment pas remboursées.

Ce que nous rembourse la complémentaire santé

Notre complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur. Ce qu’il faut aussi comprendre c’est que 100 % des frais réels ne signifie pas que la mutuelle dentaire prend intégralement en charge vos soins. Cela veut dire que la mutuelle prend en charge 100 % du tarif de base de la sécurité sociale.

Cas pratique

Montant de la consultation = 55 €

Montant remboursé par la SECU= 70 %

Montant de la part forfaitaire= 1€

Taux de remboursement des mutuelles

Garanties proposées par la mutuelle santé

Montant remboursé par la sécurité sociale Montant remboursé par la mutuelle santé

Montant à la charge de l’assuré

100%

15,10 € 6,90 € 23 €

200%

15,10 € 29,90 €

10 €

300% 15,10 € 38,90 €

1 €

Votre choix devrait dépendre de :
Évaluation de vos besoins en couverture

  • l’âge
  • la composition familiale et de votre situation matrimoniale
  • vos besoins en soins : fréquence de consultations, port de lunettes, dentisterie
  • régime d’assurance maladie obligatoire

Ce qu’il faut tenir compte lors de votre choix

Hospitalisation :

  • frais de séjour pris en charge dans tous les établissements
  • limitation de durée de séjour prise en charge
  • remboursement de forfait journalier, montant et durée
  • remboursement des chambres spéciales
  • facilité de demande de prise en charge

Soins de ville

  • remboursement des dépassements de consultations auprès des médecins qui appliquent les dépassements
  • remboursements des actes, médicaments et vaccins non remboursés par la sécurité sociale

Optique

  • plafond de remboursement pour les lunettes et lentilles de contact et pour quelle durée
  • nombre maximum remboursé de paires de lunettes ou lentilles de contact
  • remboursement des lentilles de contact non remboursé par l’assurance maladie obligatoire
  • remboursement d’actes tels que la chirurgie réfractive

Soins dentaires

  • plafond annuel de remboursement pour les prothèses dentaires, orthodontie, implants dentaires.